Introducción:
El Consejo Regional
de Desarrollo, Inc. (CRD) a
través de sus comisiones de salud y de seguridad social por un espacio de dos décadas ha venido
realizando diversos estudios comparativos, en torno a la realidad de nuestro
país con relación a los demás de América Latina y el Caribe, respecto al
desarrollo de la puesta en práctica en
forma global y eficiente en toda su población de la seguridad social, de la
atención primaria y su sistema nacional
de salud.
En el caso específico de República Dominicana, los
referidos estudios revelan que a pesar de contar con una ley de Seguridad
Social, todavía hay promesas incumplidas y preocupantes lagunas que requieren
ser subsanadas, dentro de las metas inmediatas que urge propulsar el
encauzamiento correcto del progreso social permanente y sustentable.
Fragmentación previa a la reforma, sale a reducir:
6% de la población asegurados dentro de un seguro
social monopólico, con sus propios proveedores, para los asalariados (sin las
familias)
• Alrededor de un 12% de la población asegurados en
igualas médicas privadas para proteger a los empleados formales del estrato
superior
• Sistema público abierto con financiamiento a la
oferta vía impuestos generales para la población pobre, los informales y los
excluidos de los sistemas de aseguramiento.
Resultados:
• Ineficacia (pobres indicadores de salud),
inequidad (no garantizaba servicios de calidad para todas las personas
• Inequidad (baja protección financiera: alto gasto
de bolsillo, gasto catastrófico y empobrecedor; grupos de bajos ingresos
pagando de su bolsillo en centros privados).
• Elevados niveles de insatisfacción (medidas
encuestas de satisfacción de los usuarios en el año 1996), con notoria
insatisfacción del personal de salud (huelgas del personal y falta de
gobernabilidad)
• Ineficiencia (fragmentación, ausencia de
coordinación y articulación)
• Aumento indiscriminado de los costos por la
inexistencia de mecanismos de priorización.
La reforma 2001
y 2007
Fundamentada en los principios de competencia
regulada, dado que ya existía en el país un sector privado importante
participando tanto en la provisión como en el aseguramiento.
• Principios de separación y descentralización de
las cuatro funciones básicas de los sistemas de salud: rectoría, financiación,
aseguramiento y provisión. La rectoría es pública y tanto la provisión de
servicios como el aseguramiento es plural.
• La población asalariada tiene acceso a
proveedores y aseguradores privados, con y sin fines de lucro, que compiten por
los afiliados.
• La población pobre sin empleo está asegurada al
Seguro Nacional de Salud (SENASA), única aseguradora pública y recibe sus
servicios principalmente en los proveedores del estado, aunque en los últimos
años se ha incrementado mucho la contratación de proveedores públicos.
Principales resultados:
• Se crean las instituciones encargadas de poner a
operar el sistema, sobre todo en lo que concierne al financiamiento (CNSS,
SISALRIL, TSS, UNIPAGO, las ARS, el SENASA). Se logra afiliar al 80% de la
población.
• Prácticamente no se avanza en la reestructuración
de la provisión pública ni en la organización de la provisión privada.
Recientemente se crea el SNS.
• Se logra la separación de la rectoría del
financiamiento y este de la provisión en el régimen contributivo, pero el
régimen subsidiado sigue financiado vía la oferta.
• Se avanza
poco en la regulación de la competencia, no se establece un sistema permanente
de definición y costeo del paquete de beneficios, no se evalúan tecnologías. La
función de inteligencia sanitaria y la rectoría siguen siendo pobres
El modelo de Atención Primaria en Salud
(APS):
• Las leyes que conforman el sistema de salud en la
República Dominicana consagran la atención primaria en salud como el eje central
de articulación del sistema, con la adopción de un enfoque de prevención de la
enfermedad y promoción de la salud, estableciendo el primer nivel de atención
como puerta de entrada al sistema de salud.
• En el año 2017, el Ministerio de Salud Pública
(MSP) publicó el Modelo de Atención basado en la APS y RISS.
• Cada
persona está obligada a adscribirse a una UNAP. Si está en el régimen
contributivo puede escoger la de su preferencia y si está en el régimen
subsidiado se adscribirá a la más cercana a su domicilio. La UNAP es un
servicio constituido por un equipo multidisciplinario, que cuenta con personal
médico, de enfermería, promotores de salud y otros.
• En el régimen contributivo corresponde a las ARS
garantizar a sus asegurados una oferta de primer nivel de atención, articulada
al resto de su red contratada para proveer servicios individuales.
Promesas incumplidas en el régimen subsidiado.
Hay un déficit muy grande de UNAP y Centros de
Atención Primaria (CAP). Se ha estimado que se necesitaría más del doble de los
que existen.
• La calidad es pobre: un estudio de 2019 observó
que la mayor parte no están habilitados por propio MSP y que sólo un 30% cumple
con las condiciones mínimas para operar.
• El 60% son dirigidos por médicos pasantes y sólo
un 5% tienen médicos familiares. Hay gran rotación de personal y los
establecimientos están cerrados gran parte del día. Hay uso intensivo de las
emergencias.
• Los fondos asignados para el primer nivel son muy
insuficientes.
Promesas incumplidas en el régimen
contributivo.
• Los pacientes se dirigen directamente al
especialista. Nunca se ha implementado el primer nivel como puerta de entrada.
• Corresponde a las ARS contratar ese primer nivel,
dado que tienen prohibida la integración vertical.
• Pero los proveedores privados se han opuesto a
establecerlo y los públicos tienen baja calidad y capacidad resolutiva.
Los problemas de salud se resuelven en
el primer nivel de atención:
-Expediente digital por ley
-Seguimiento al
paciente a lo largo de su vida y permite navegar dentro del sistema de salud
-Acceso a información clínica desde la mayor
parte de los servicios públicos, en tiempo real
-Enfoque
centrado en el paciente con manejo eficiente de enfermedades crónicas
-El
Expediente Digital Único de Salud (EDUS) es clave para que funcione el sistema.
-El
80% de los problemas se pudieron resolver sin referir a un nivel superior
Carencia en el ejercicion
de la funci+on rectora:
En el año 2018 la SISALRIL entregó una propuesta de
implementación del primer nivel como puerta de entrada en ambos regímenes, con
cálculos específicos sobre su costo.
• La propuesta introducía una importante
innovación: la cobertura garantizada de intervenciones con alto peso en la
carga de enfermedad del dominicano, comenzando con hipertensión y diabetes.
• En octubre se cumplen cuatro años y no ha podido
aún ser conocida por el Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS) por las
diferencias que existen entre los distintos actores, representantes de
intereses, que actúan dentro de dicho Consejo.
Resumen del caso
de República Dominicana.
La República Dominicana, ha sido por décadas el
país con mayor crecimiento y se han reducido la pobreza y la indigencia, pero
los indicadores básicos de salud se encuentran por debajo en América Latina y
El Caribe (ALC).
• Parte de la explicación son los fondos reducidos
asignados a salud a lo largo de las décadas que se han traducido graves
problemas de gestión, eficiencia y calidad. La provisión pública sigue plagada
de falta de cumplimiento, problemas de gobernabilidad y ausencia de régimen de
consecuencias.
• No existe un verdadero sistema nacional de
aseguramiento en salud, se mantiene la fragmentación y el financiamiento vía
oferta en el régimen subsidiado.
• La falta de una idónea voluntad de todos los
actores vinculados al tema en cuestión, se ha reflejado en la dificultad que ha
tenido el país para implementar el primer nivel como puerta de entrada, dentro
de una estrategia de atención primaria y redes integradas, tal como figura
reiterativamente en el marco legal vigente y en todos los planes
gubernamentales.
Perspectiva trazada por el CRD:
Dentro las problemáticas enfocadas y los cometidos a propulsar para su solución,
el Consejo Regional de Desarrollo, Inc. (CRD) estima indispensable que los
estamentos del Estado, las diferentes instituciones y sus liderazgos, como la
población en sentido general, se abracen a sus estrategias globales destinadas
a lograr del cara al presente y el futuro el desarrollo sector del salud, y
junto con ellos, propulsar la solidificación de la seguridad social, la
atención primaria y el sistema nacional de salud, teniendo de soportes
eficientes estructuras hospitalarias públicas y privadas, además, un cambio de
visión y de mentalidad de los diversos actores que inciden en el tema en
cuestión.
El autor es:
Lic. Bernabel Matos Pérez, Asesor de la
Comisión de Seguridad Social y Laboral del Consejo Regional de Desarrollo, Inc.
(CRD), experto en seguridad social y laboral, Correo: crd.consejoregionaldedesarrollo@yahoo.com.-Tel.
809-244.5496. San Francisco de Macorís. RD:
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